Formulário de Consulta

Prezado paciente,

Para tornar nossa consulta mais assertiva e para que todas as suas expectativas de tratamento sejam atendidas, peço a gentileza de preencher este formulário:

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Em quais partes do corpo estão as suas queixas?

Há quanto tempo você tem cada condição?

de sim, tempo

Quanto tempo cada crise/ manifestação dura?

Existe algum fator de piora? Se sim, qual ?

Existe algum fator de melhora? Se sim, qual ?

Já realizou algum tratamento prévio ? Se sim, qual ?

Possui algum passado pessoal de câncer de pele?

• Sim
• Não

Já removeu alguma pinta?

• Sim
• Não

Algum passado familiar de melanoma ?

• Sim
• Não

Já realizou alguma cirurgia? Se sim, qual ?

Quais seus medicamentos e vitaminas de uso contínuo?

Realizou exames de rotina há menos de 6 meses?

• Sim
• Não

Se sim, envie seus exames para o Whatsapp ou deixei o link abaixo

Você possui alguma alergia? Se sim, qual ?

Já realizou mapeamento de pintas?

• Sim, há menos de 1 ano
• Sim, há mais de 1 ano
• Não

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